Intakeformulier

    N.A.W. Gegevens

    Geslacht * ManVrouw

    Algemene informatie

    Geboortedatum *

    Partner

    Kinderen

    Medische informatie

    Rookt u? * JaNee

    Gebruikt u Alcohol? * JaNee

    Gebruikt u drugs of andere geestverruimende middelen? * JaNee

    Heeft u gezondheidsproblemen of een psychische stoornis (gehad)? * JaNee

    Gebruikt u medicijnen? * JaNee

    Zo ja, vul hieronder in wat, hoeveel, en hoe lang u het gebruikt

    Ervaart u bijwerkingen door de medicijnen? * JaNee

    Heeft u een oogaandoening? Te denken valt aan bindvliesontsteking, glaucoom, problemen met netvlies, en recente trauma’s zoals “een blauw oog” * JaNee

    Huidige behandeling, ondersteuning of therapie

    Staat u momenteel onder toezicht van andere coaches, therapeuten, psychiatrische specialisten, maatschappelijke werkers, medici, of enig ander (medisch) specialist, homeopaat of alternatieve geneeswijzen? * JaNee

    Heeft u goedkeuring voor een behandeling van uw huidige behandelaar? * JaNee

    Algemeen

    Wat is uw klacht/probleem? *

    Sinds wanneer ervaar u dit? *

    Wanneer heeft u er geen of minder last van? *

    Zijn er momenteel omstandigheden of momenten die het probleem erger maken? *

    Heeft u al een eerdere ervaringen met hypnose gehad?
    JaNee

    Juridisch advies

    Ontvangt u op dit moment juridisch advies, of bent u op zoek naar juridisch advies? * JaNee

    Bent u slachtoffer of ooggetuige van een misdrijf? * JaNee

    Is er een mogelijkheid dat u in een rechtszaak bewijsmateriaal moet aanleveren? * JaNee

    Wij willen u erop wijzen dat een Hypnotherapie of IEMT behandeling geen medische behandeling is of een vervanging voor de reguliere gezondheidszorg. Raadpleeg ten alle tijden uw arts voor uw medisch probleem of klacht. Deze sessie(s) kan niet als vervangend of alternatief worden gezien.
    Blijft u daarom handelen conform de voorschriften van uw arts/specialist en evt. bijhorende medicatiegebruik. Bent u onder behandeling of toezicht (medisch dan wel financieel), dan is het uw eigen plicht de betreffende partij bij reden op de hoogte te stellen.

    Bent u jonger dan 18 jaar, dan vragen wij uw ouder of een door uw ouder aangewezen begeleider mede te tekenen en te begeleiden gedurende de sessie.

    Dit formulier is voor onze eigen administratie en voorbereiding op uw begeleiding tijdens en na een sessie.

    Met het ondertekenen van dit intake formulier verklaart u dat u dit begrepen heeft en u de vragen op dit formulier naar waarheid heeft beantwoord en met de inhoud van dit formulier bekend bent en akkoord te zijn met de genoemde punten en de algemene voorwaarden